RESUMO
La historia clínica es bastión en la práctica médica, debe ser elaborada de forma sistemática y evaluarse objetivamente. En el Hospital Escuela no existe un modelo único ni forma de evaluarla, debido a ello se realizó el presente estudio. Objetivo: Evaluar la estructura de la Historia Clínica (HC) elaborada por estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas. Métodos: Se realizó un estudio transversal descriptivo, mediante la revisión de 626 expedientes de pacientes de salas de Medicina Interna en el periodo del 13 de noviembre 2010 al 23 de febrero 2011, con la finalidad de analizar la estructura de las HC; estas se cotejaron con una HC modelo que fue el instrumento de trabajo, la estructura del modelo se basó en libros de textos y en el programa de la asignatura Introducción a la Clínica. El estudio se realizó en 3 etapas: validación del instrumento en 12 expedientes, revalidación o ensayo preliminar en 100 historias de 302 expedientes y fase final: evaluación de 100 historias de 312 expedientes. Resultado: de las 100 historias evaluadas, 55 eran de pacientes mujeres, 31 de hombres y en 14 esta información no se consignó. Los datos generales fueron consignados en las 100 HC; al describir el síntoma principal se utilizó lenguaje técnico, presente en 91 HC, en 99 se encontraba descrita la historia de la enfermedad actual aunque redactada en forma confusa, en 95 no se realizó en forma lógica y solamente en 9 HC se plasmó la evolución en forma coherente y lógica. El uso de parámetros semiológicos se describió en 99 HC dificultando el análisis de las mismas, uno de los parámetros de importancia es el tratamiento recibido por el paciente, se describió en 29 historias y en 42 se consignó los atenuantes y precipitantes. Las funciones orgánicas generales fueron muy bien descritas en 99 HC, agregándose en este apartado la descripción por órganos, aparatos y sistemas. Los antecedentes no patológicos y patológicos se describieron en 85 y 98 respectivamente...
